引子
考考你，以下這三個女明星有甚麼共同特徵？
除了三位都是漂亮成功的女演員之外，她們還有一個共同特點，就是——她們都有社交焦慮症（Social Anxiety Disorder）。
如果你認識這三位女明星，你可能會感到十分驚訝，因為每當她們在接受訪問的時候，她們都表現得非常自信和開朗，不但不介意跟別人說話，甚至常常開玩笑和帶動氣氛。而且作為一個演員，她們需要常常跟記者、導演和其他演員打交道，所以她們絕對不可能天天待在房間，拒絕出門或跟別人說話。這樣的人怎麼可能有「社交焦慮症」？
然而，雖然表面上她們非常自信，但其實背後她們承受了很多焦慮情緒。比方說，當Lili Reinhart 談起自己成名前的生活時，曾提到自己曾因為惡而不得不辭職回家：「我的焦慮症曾經嚴重到我需要不停辭職，因為我的身體不容許我繼續工作。但我知道我需要賺錢才能生存⋯⋯我感覺整個世界都要塌下來。我不想承認失敗，但我想：『我需要回家，我的心理健康飽受煎熬，這令我身體也出現問題。』」
同時，很多社交焦慮症患者其實根本不害怕跟陌生人聊天，甚至可能很擅長結交朋友。然而，當他們需要表演或者接受評論時，卻會感到極度焦慮，甚至引發嚴重的恐慌突襲（panic attack）。因此，日常生活中你可能完全看不出他們的病情，但其實他們卻在默默承受著社交恐懼。
那麼，到底甚麼是社交焦慮症？到底是甚麼引致了社交焦慮症？又有甚麼方法可以治療社交焦慮症呢？這篇文章會是《Fairy’s Heart 情緒病大全》的第一集，目標是讓大家看完這篇文章之後，就能了解大部份跟社交焦慮症相關的重點知識，包括迷思、徵狀、成因、治療方法。不管你是社交焦慮症患者或身邊人，還是對心理學有興趣的人，相信這篇文章都能幫到你。
社交焦慮症的迷思
在我們聊社交焦慮症的定義之前，我們先談另一個話題：社交焦慮症不是甚麼？
迷思一：社交焦慮症 = 性格內向？
首先，不少人認為社交焦慮症代表患者「不喜歡」跟別人說話，或者覺得一個人獨處更加開心，因而對出席社交場合及出外逛街都沒有興趣。因此，很多人把「社交恐懼症」跟「內向」、「宅」、「安靜」劃上等號，並以為只要自己常常不出門或者不參與社交活動，那就代表自己有社交焦慮症。
然而，社交焦慮症是一種精神疾病，而不是一種性格特徵或生活習慣。社交焦慮症的特徵是對「社交」或「表演」產生嚴重的恐懼，而不是單純不喜歡出門或是喜歡獨處。任何性格的人都可以患上社交焦慮症，而性格安靜並不代表你患上社交焦慮症。
比方說，我跟我男友都不是經常社交的人，但是兩個人的原因完全不一樣。他性格很獨立，所以不需要跟他人相處來減少孤獨感，加上因為是內向型性格，所以他跟別人相處會耗費很多精力，因而他會寧可多點獨處時間。但是，當他有需要跟別人對話的時候，他完全沒有任何焦慮感，甚至能夠非常自信地公開演講。相反，我其實是一個很喜歡交朋友和聊天的人，如果我完全沒有焦慮感的話，我會想要每天都出席社交活動，跟不同的人交流和互相學習。然而，因為我有社交焦慮症，所以我非常害怕別人怎麼評斷我，所以即使我心裡面很想聊天，但我在跟陌生人交流時，總是害怕得整個人在顫抖。
迷思二：社交焦慮症 = 自閉症、社交能力差？
接著，有很多人以為社交焦慮症等於缺乏社交技巧，例如不擅長觀言察色，或者是不懂得怎樣跟其他人溝通。因此，他們相信只要患者願意改善自己建立人際關係的能力，就能夠消除社交焦慮症。當然，因為社交焦慮症患者長期害怕跟別人說話，所以他們會缺乏練習社交技能的機會，自然有機會出現一定程度的社交障礙。然而，就因為你懂得怎樣社交，不代表你就不會出現恐懼。你可以理性上完全知道自己應該怎樣反應，但卻因為極度恐懼而完全腦海一片空白，根本無法應用任何你學會的技能。
此外，社交焦慮症跟自閉症並沒有任何關係。沒錯，兩種疾病的患者都可能出現社交互動上的困難（如迴避眼神接觸），但是兩者的成因完全不一樣。由於先天神經發展障礙，自閉症患者難以理解人際互動的訊號，所以他們缺乏基本身體語言，也看不懂別人的表情和動作；相反，社交焦慮症患者本身沒有任何溝通或社交障礙，但因為太過緊張別人對自己的看法，因而用盡各種方法來逃避互動。
迷思三：社交焦慮症只影響社交，並不是甚麼大病？
由於很多人以為社交焦慮症影響範圍很小，所以他們相信只要患者習慣獨處，不常常出門社交，就不會影響日常生活。事實上，每當我跟別人提起我有社交焦慮症時，他們總是覺得這其實是小事，並不如其他情緒病嚴重。
然而，正如之前所說，社交焦慮症患者會害怕任何有機會被批判的場合，這代表了他們不但難以建立正常人際關係，還可能無法出門上學或上班，甚至無法進行最基本的社會活動（例如到超級市場買食物，因為他們可能害怕見到其他人）。同時，他們甚至可能無法進行單獨的消閒活動，因為就算是網絡、書藉或電腦遊戲，也可能令他們聯想起他人對自己的批判。
此外，社交焦慮症不僅會增加3.5倍患上抑鬱症的風險（見研究），亦會引致自殺念頭。比方說，有研究先測試參與者的社交焦慮症徵狀，然後在18個月後再量度他們的心理狀況。他們發現比起其他人來說，有社交焦慮症徵狀的人更容易出現自殺意念（suicide ideation）。另有研究指出，患者之所以會出現自殺念頭，主要是因為患者覺得自己是他人的負累（perceived burdensomeness）及缺乏歸屬感（thwarted belongingness）。
社交焦慮症徵狀與類型
那麼，到底甚麼是社交焦慮症？我們一起來深入探討社交焦慮症的徵狀，以及從患者角度去體驗患病的感覺。
社交焦慮症的徵狀
根據精神疾病診斷與統計手冊第五版，如果以下徵狀維持了六個月或以上（並出現在大部份日子裡），影響了你日常生活的能力，而且不是由其他心理或生理疾病導致，那麼你可能患上了社交焦慮症（前稱社交恐懼症，Social Phobia）：
- 對社交或表演（有機會接觸到不熟悉的人或被他人批判的）場合產生持續的恐懼
- 擔心自己會因為在他人面前表現不恰當（或出現焦慮症狀）而感到羞愧或自取其辱
- 每次當患者出現在他恐懼的場景時，幾乎一定會出現焦慮情緒，而這可能會誘發恐慌突襲
- 患者的恐懼程度與事件的實際危險不成比例
- 患者會盡量避開這些令他害怕的場景，如果不能夠離開的話，就會承受嚴重的焦慮和痛苦
每分每秒都感覺自己在被人批判？
相信大家都試過在學校做 presentation 吧？當所有人的目光都看著你的時候，當你的老師在紀錄你說的一句話的時候，是不是覺得很緊張？現在想像一下，同樣的焦慮情緒，但它出現在所有場合裡面，例如是你一個人走在街上，或者是你在跟侍應點菜的時候。
作為一個有社交焦慮症的人，我需要鼓起勇氣才能進行一些日常活動。我舉一個例子，我是一個非常害怕服務業人員的人，因為我擔心他們會怎麼看我「點菜」的表現。我現在要點菜了⋯⋯我是不是該揮手？慘了，為甚麼他不理我？是不是我做得不夠好？是不是我的姿勢不正確？好，他在往我走來了，我要開口了，我的開場白應該是甚麼？我該說「請」嗎？還是我應該直接指著餐牌算了？為甚麼他那麼奇怪地看著我？難不成我做錯了甚麼？救命，我該怎麼做？當然，從那個侍應的角度來說，他其實根本沒有想這麼多。事實上，他其實只是在工作而已，完全沒打算去批判或評論我。然而，當你有社交焦慮症時，你會覺得好像24小時都有一個鎂光燈在照著自己，要求你無時無刻都要做到最好。
當然，如果你要每分每刻都在管理自己的言行，你一定會感到非常筋疲力盡，這解釋了為甚麼社交焦慮症患者每次出門之後都感到很累。同時，不管你多麼努力都好，你總是有機會做得不足，而當這些情況發生時，患者就會假設自己受到了嚴重批判，因而感到極度羞愧。
因為患者不想在別人面前犯錯，也不想再感受到那種強烈的羞愧感，所以往往選擇逃避這些場合，或是早早找藉口離開。如果不得不停留在這些環境裡面，患者就會感到極度焦慮，因而往往會選擇迴避眼神接觸，因為他不想看到對方批判的神情。不幸地，由於只要是有人的場合，患者就有機會被人看到，那就代表他有機會受到批判和評論。因此，患者害怕的場景越來越多，最終導致患者可能連離開房間都不敢。
患者害怕的不一定是社交場合
不過，有時候就算患者並沒有出現在社交場合，患者依然可以感到恐懼。這是因為即使患者當下並沒有跟任何人互動，但如果患者知道自己的表現會被紀錄，他們就會開始想像他人的反應：比方說，當我上學的時候，不管是上課、做功課還是考試，我都會焦慮都無法繼續下去。每當我執筆想要寫字時，我就會開始想像老師對我的評論：「這文章寫得太差了」、「老師一定覺得我做得不夠好」、「我要怎樣做才能讓老師另眼相看呢」。結果我因為太過緊張，一整天看著空白的試卷，卻連半個字都不敢寫上去。因此，其實就算我現在一個待在家寫文章，我依然會感覺到強烈的焦慮感。沒錯，我現在身邊沒有人，但是我知道這篇文章會被刊登，所以我會很擔心讀者會怎麼看我（沒錯，這也包括正在看文章的你😜），因此我會感到極度緊張，甚至出現身體徵狀，像是拉肚子或是頭暈等等。
📌 測試焦慮（Test Anxiety，也就是對考試、面試或任何需要被測試的場景的恐懼）在DSM-IV中被列為社交焦慮症的一種。
你可以只害怕一種社交場合
最後我想要強調的是，患者不需要害怕所有社交場合——你可以只害怕某些需要公開表演的場合，但對人際互動沒有任何焦慮感。比方說，有很多人不介意跟陌生人說話，但卻非常恐懼上台發言或表演。這尤其會影響一些需要經常表演或演講的職業，像是老師、律師、音樂家、舞台劇演員等等。
還有，每個人害怕的場景都不一樣。例如對於某些人來說，打電話是一件非常恐怖的事情，因為你無法看到對方的表情，反而公開演講並不可怕，因為你可以先把稿子背好，又不一定需要跟台下互動。因此，即使你害怕的事情跟其他人不一樣，那不代表你的社交焦慮症是虛假的。
社交焦慮症的成因
就跟其他心理疾病一樣，暫時心理學家對於社交焦慮症的成因依然眾說紛紜。不過，學術界總結出幾個可能會增加社交焦慮症風險的因素：
家庭角度：遺傳因子與成長環境的影響
首先，社交焦慮症有一定程度上是由遺傳導致的。根據一個長期研究，當父母有社交焦慮症時，孩子患上社交焦慮症的風險會增加了3.3倍。即使父母有的是其他焦慮症，子女患上社交焦慮症的風險亦有2.9倍。而雙生子研究統合分析亦指出，家庭因素（遺傳及共享環境因素）解釋了大部份（60%）的社交焦慮症成因。
此外，社交焦慮症也跟家庭教養的方式有關。根據研究顯示，比起其他人來說，患者父母明顯地更常是過度保護或介入子女（parental overprotection）、更常拒絕孩子的需要（parental rejection），亦展現更少溫暖（emotional warmth）。整體來說，父母的教養方式越負面，孩子就越容易出現社交焦慮症。同時亦有研究發現，當父母經常將孩子隔離（除非有特別原因，否則不喜歡孩子出外玩）、非常在乎他人的看法、不積極參與社交活動，以及對孩子的害羞程度感到羞恥（當孩子表現不佳或不擅社交時，會覺得孩子做得不夠好）時，孩子更容易出現社交焦慮情緒。
因此，如果你有社交焦慮症的話，你可以思考一下：會不會你的直系親屬有社交恐懼症或焦慮症？你的家庭教養方式是怎麼樣的？你的父母會不會比較脫離社會及正常社交活動？
腦科學角度：強烈的杏仁核反應 + 減少情緒管理能力
杏仁核（amygdala）是我們大腦中負責情緒的部份，尤其是恐懼和焦慮。相信大家都聽過「戰鬥或逃跑反應（fight-or-flight response）」，也就是說當人類面對危險時，通常會分泌出各種化學物質，以幫助身體準備進行戰鬥或逃跑。杏仁核正正就是跟這個反應有關，而當一個人杏仁核受損時，可能會失去恐懼的能力。
根據研究，對於患有社交焦慮症的人來說，當他們看到一些比較負面的表情（如憤怒、厭惡、恐懼）時，比起沒有患病的人，患者會出現更強烈的杏仁核反應。fMRI研究亦指出，即使患者還沒有看到他人的反應，單單是想像可能出現的負面回應，患者的杏仁核已經會被激活。更有趣的是，有研究顯示，即使患者在看沒有情緒的中性表情時，他們依然會出現跟看負面表情差不多的杏仁核反應。這顯示了當患者看一些難以辨別情緒（emotionally ambiguous）的表情時，他們會傾向將它們定性為負面，而不是將它們準確理解成「沒有情緒」。
此外，當普通人出現負面情緒時，一般都有能力去管理情緒（像是說服自己問題並不如想像中嚴重）。然而，對於社交焦慮症患者來說，當他們變得焦慮時，他們難以用認知手段自我調節。這是因為比起健康族群來說，患者的背外質（dorsolateral）及背內側（dorsomedial）前額葉皮質（prefrontal cortex）活動會比較少。（詳情見研究）
認知角度：過度關注自己的表現
除了生理因素以外，心理學家亦發現了思考方式與社交焦慮症有關。他們發現了患者在接收資訊是有不少偏差（informational bias），他們也喜歡用某些特定方式去解釋生活事件。
請想像一下：如果現在有個人在跟你聊天的話，你的關注點是甚麼？你可能想的是對方談話的內容，或者你在觀察對方的穿搭，甚至可能在發白日夢。但是對於患有社交恐懼症的人來說，他們大部份的精力都用在關注自己的表現上。他們會很緊張地管理自己的一舉一動，也會一直小心地觀察著對方的表情。只要對方沒有露出讚許的表情，他們內心的警鈴就會響起來，然後想盡辦法去調整自己的行為。這一種過度關注自己的思考方式就叫做自我關注注意力（self-focused attention）。
你可以想像得到，當你所有心思都放在管理自己表現的時候，你自然會感到非常緊繃和疲倦，而且根本沒有在專心投入對話當中。因此，這往往會影響了患者的社交能力，因為他們根本沒有剩下足夠的精力去與人交流。因此，這讓他們的表現更加糟糕，因而形成惡性循環。
同時，因為患者整天都只觀察自己，所以他們對自己的判斷深信不疑。比方說，當患者跟陌生人說話時，他突然出現輕微的呼吸加速。這使他感到非常恐懼，因為他以為所有人都能發現他的不對勁。於是，他就會形成一個負面自我形象：「我就知道我不能出門吧，看看我立即出醜了，大家應該都在暗暗嘲笑我吧⋯⋯」即使其實沒有人留意到他的情況，但因為他過度專注在自己的判斷，所以他會無法正確認知他人的看法。事實上，過往研究顯示，相比起控制組來說，社交驚恐症患者對自己的表現有著更不準確的判斷。
社交焦慮症的治療
雖然社交焦慮症是一個可以影響日常生活能力的疾病，但也有很多治療社交焦慮症的方法。當然，每個人適合的方式都不一樣，而治療的成效也會視乎疾病嚴重程度、患者的治療意慾、患者與專業人士的關係等等。不過，有一些經過實證支持的治療方式，有機會幫助到社交焦慮症患者：
認知行為治療（Cognitive Behavioural Therapy）
每個人都有一些獨特的信念和思考模式，而它們會影響我們看待和理解事件的方式。比方說，社交焦慮症的人可能深信只要他們說錯一句話，別人就會對他們產生無法扭轉的壞印象。因此，他們每說一句話之前都會十分害怕，而這導致了嚴重的社交焦慮。同時，他們可能也有一些會弄巧反拙的行為習慣，例如他們可能每次一害怕就會逃跑，這使他們永遠無法克服恐懼。
認知行為治療（又稱CBT）的原理，就是透過改變一個人的無益思想和行為，幫助患者減少情緒病徵狀。其中一個例子是系統脫敏法（systematic desensitization），也就是讓患者一步一步慢慢面對恐懼的事物，並鼓勵患者克服焦慮而非逃跑：比方說，當時我的治療師讓我寫下所有我害怕的場合，並讓我寫上恐懼程度，像是：跟收銀員／侍應說話（2分）、參加派對（4分）、上課（6分）、考試（9分）、公開演講（10分）。接著，她會鼓勵我逐漸嘗試進行那些活動，可能一開始先練習跟同學打招呼，之後變成參加派對⋯⋯如此類推。由於患者一開始面對的是比較不害怕的事物，患者會比較願意去嘗試參與，而每次當患者成功克服了一件過去害怕的事，他們的信心會越來越大，也願意嘗試更多事情。
此外，專業人士亦會幫助患者了解一些思考的盲點，例如幫助患者學習怎樣理解自己負面思想的漏洞，以及找出負面思想背後的核心信念：比方說，我之所以會那麼害怕跟別人相處，是因為我深信自己是一個有缺陷的人。由於從小到大我都被身邊人說我「不正常」，所以我覺得我必須要偽裝成別人，才會有人願意跟我當朋友。這使得我對每個社交場合都十分緊張，因為對我來說每次都是一場表演。
認知行為治療一般是每個星期一次，每次大約45分鐘到一個小時。跟其他心理治療一樣，認知行為治療並不會即時見效，你大概需要見約16-20節。過去證據顯示大概有一半到三份之二的患者要在12個星期後才有明顯效果。
整體而言，研究指出認知行為治療能有效幫助社交焦慮症患者，副作用的風險亦較低，所以一般被視為社交焦慮症的主要治療。
血清素藥物治療
血清素是一個腦內神經遞質（neurotransmitter），負責調節情緒、睡眠、胃口和疼痛感。暫時學術界對於血清素與社交焦慮症之間的關係，依然有很多爭議（有人說是太少導致焦慮，有人說是太多），但是總體而言，血清素系統失衡被視為社交焦慮症的可能成因之一。同時，亦有研究指出，5HTTLPR（與血清素傳送相關的基因）可能與社交焦慮症有關。因此，透過調節患者的血清素水平，有機會改善社交恐懼徵狀。
其中一種常用的抗焦慮藥物是選擇性血清素再攝取抑制劑（Selective Serotonin Reuptake Inhibitor，簡稱SSRI）。透過調節血清素的有效濃度，SSRI 可以幫助血清素的管理功能回復平衡。過去統合分析顯示 SSRI 有助改善社交焦慮症徵狀，副作用及安全性比其他藥物良好（見研究），亦不像其他藥物般有機會導致上癮，所以有研究表示它是CBT之後最佳治療方式。
不過，每個人對藥物的反應都一樣，有些人會對 SSRI 產生嚴重副作用，包括嘔吐、頭暈、疲倦、注意力下降、增重、失去動力等等。不少人會在初期出現輕微副作用，但它們在一段時間之後就會消失。因此，一定要在專業人士的監管之下服用藥物，並切勿隨意停藥（我就是一個反面教材）。此外，一般都需要服用大概幾個星期之後才會起效，所以一定要有耐心等待，不能期望吃完藥就立即有幫助。
如果你想嘗試 SSRI 的話，你可以見精神科醫生，又或者有相關背景的家庭醫生。他們會根據你的情況，建議適合你的劑量和服用方式。
第三代心理治療（Third Wave Therapy）
雖然認知行為治療是一個有效的心理治療方式，但是也有很多人指出它的問題*。比方說，很多人說 CBT 指出情緒有「正面」和「負面」之分，然而有人覺得情緒並沒有好壞，有問題的是我們處理它們的方式。同時，不少人也覺得完全消除無益思想和行為是不可能的，因為負面情緒和思想本來就是人生的一部份。因此，心理學界出現了大量新式治療方式，而它們一般都有包含靜觀（mindfulness）。
靜觀是一種覺察能力，讓人能夠有意識地、不加批判地、留心當下此刻。比起 CBT 來說，靜觀注重的是觀察自己的思想和情緒，而不是去反駁自己的負面念頭。比方說，當患者看到別人皺眉頭時，可能立即會假定自己得罪了對方，因而感到極度焦慮。如果是 CBT 的話，就會鼓勵患者去改變這種負面思想，像是說：「你覺得這種負面思想合理嗎？你覺得有甚麼其他可能的解釋？」相反，靜觀則是鼓勵患者不去反駁或認同這些念頭，而是只觀察這些思想：「啊，我剛剛出現了一個念頭，那念頭說：『對方皺眉了，是不是不喜歡我？』」這樣的話，患者雖然沒有壓抑或反抗這些思想，但也不會受到它的影響，因為患者知道這是一個念頭，僅此而已。
坊間有不少第三代心理治療，包括靜觀為本認知治療（Mindfulness-based Cognitive Therapy）、接納與承諾療法（Acceptance and Commitment Therapy）、靜觀減壓法（Mindfulness Based Stress Reduction）、辯證行為治療（Dialectical Behavior Therapy）等等。每一種方法都有它們的特點，你可以視乎個人興趣選擇。就證據而言，有研究顯示靜觀減壓法能有效減少社交焦慮和改善情緒管理能力，亦有系統回顧肯定了靜觀及接納為本的治療方式對社交焦慮症有效。如果你想要嘗試的話，可以尋找相關的治療師，但記得要查清他們的專業資格和從業經歷。最後說一句⋯⋯
Note: 這裡說的「有人指出它的問題」，是指有部份人認為CBT有缺點，例如精神科醫生Russ Harris 說曾指出反駁負面思想未必是最有建設性的做法。然而這只是部份人士的意見，並不是指學術界整體認為靜觀或其他新式治療優於CBT，敬請注意。
呼，終於寫完了！這篇文章我寫了超久的！（笑）請大家記得多點 share 和 like，好嗎？（狗腿狀）作為一個患了多年社交焦慮症的人，真的很希望這篇文章能夠幫助到其他病友，也希望大家能夠了解這個經常被誤解的疾病。如果大家發現自己可能有社交焦慮症，記得盡快找專業人士求助。
謝謝你們，bye bye!
參考文獻
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DSM-IV to DSM-5 Social Phobia/Social Anxiety Disorder Comparison
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Social anxiety disorder: questions and answers for the DSM‐V
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Familial correlates of social anxiety in children and adolescents.
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The contributions of arousal and self-focused attention to avoidance in social anxiety
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Discrepancy between self- and observer ratings of performance in social phobics.
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Self-Focused Attention and Social Anxiety in Social Phobics and Normal Controls
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Pharmacological treatment of social anxiety disorder: A meta‐analysis
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