抗抑鬱藥爭議系列（一）：抗抑鬱藥真的能有效治療抑鬱症（憂鬱症）嗎？談安慰劑效應爭議

抗抑鬱藥真的有用嗎，還是只是心理作用，甚至是醫生騙錢的工具？雖然心裡面明白應該要遵從醫囑，但四方八面的資訊，很多抑鬱症病人都感到非常擔心。今天我們一起來看看抗抑鬱藥的爭議，讓大家用科學的眼光去作出判斷。

引子

Disclaimer: 以下內容將探討有關抗抑鬱藥的相關知識和有關爭議。先提醒一下讀者，Fairy’s Heart 的文章不應取代專業人士的意見。如讀者需要有關情緒病的專業意見，請尋求精神科醫生或臨床心理學家協助。

不知道從甚麼時候開始，你的笑容從你的臉上消失了。可能是因為最近工作壓力太大了，跟家人關係又越來越差，身體還老出小毛病，簡直好像活在愁雲慘霧之中。這樣的日子還怎樣過下去？

終於等到你提起勇氣去找精神科醫生，他卻跟你說你是患上了情緒病，需要吃抗抑鬱藥。你雖然明白聽醫生的話很重要，但卻忍不住擔心：「這抗抑鬱藥到底是不是真的有用啊？」更可怕的是，當你上網查資料時，居然有很多人說抗抑鬱藥其實是藥廠的陰謀，吃多了只會越來越傷害身體，甚至會像癮君子那樣一輩子離不開藥物⋯⋯你大吃一驚，差點想直接把藥片扔掉，可是當你問醫生時，醫生卻一直只強調藥物很安全，只是需要適應一點副作用。面對著四方八面的資訊，你不但沒有感到更加有信心，反而內心更加疑慮了：「到底真相是甚麼，你又該相信誰？」

甚麼是抗抑鬱藥？

在正式跟大家聊一下抗抑鬱藥的爭議前，首先我們要搞清楚一點：「到底甚麼是抗抑鬱藥？」

顧名思義，抗抑鬱藥（antidepressants）是一種治療抑鬱症的藥物，一般是透過改變腦內物質（例如血清素、去甲腎上腺素、多巴胺等等）來調節情緒。除此以外，抗抑鬱藥也可以用來治療廣泛性焦慮症、強迫症、驚恐性、社交焦慮症等等。常見的抗抑鬱藥包括：

選擇性血清素再攝取抑制劑（Selective Serotonin Reuptake Inhibitor，簡稱 SSRI）
血清素與正腎上腺素再吸收抑制劑（Serotonin–Norepinephrine Reuptake Inhibitor，簡稱 SNRI）
三環抗抑鬱藥（Tricyclic Antidepressant，簡稱 TCA）
單胺氧化酵素抑制劑（Monoamine Oxidase Inhibitor，簡稱 MAOI）

直至今時今日，抗抑鬱藥依然都是各國政府及精神學會推薦的第一線治療方法之一。比方說，美國精神醫學學會（American Psychological Association）建議醫生在治療抑鬱症時，選擇第二代抗抑鬱藥（即 SSRI 和 SNRI）或心理治療為首選方案（來源）；而英國國家衛生與保健評價研究院（The National Institute for Health and Care Excellence）也推薦 SSRI 及 TCA 為第一線治療方案（來源）。

📌 關於抗抑鬱藥背後的科學，請看這篇詳細科普文；如果想了解患者吃完之後的親身經歷，也可以看這篇文章

服用抗抑鬱藥後，病情有好轉嗎？

我想大家在服用抗抑鬱藥之前，我想大家應該最想知道的問題是：「患者服用了抗抑鬱藥之後，病情真的好轉了嗎？」

如果單就這個問題的話，其實有非常豐富的證據指向肯定的答案。自從抗抑鬱藥在 1950 年被發明到現在，已經有幾千個隨機對照試驗（randomized controlled trial，簡稱RCT）顯示出抗抑鬱藥是有效的（來源1及來源2）。不管是輕微、中等還是嚴重程度的抑鬱症，都已經有研究證據顯示它們能成功治療抑鬱症，同時以上提到的抗抑鬱藥（SSRI、TCA、MAOI 和 SNRI）皆有研究顯示有效，這就是為甚麼那麼多政府和醫學機構選擇了推廣抗抑鬱藥的緣故。

抗抑鬱藥只是安慰劑效應？

聽到這裡，你可能會想：「那不都有這麼多證據了，應該沒爭議才對，不是嗎？」要明白這箇中因由，我們就得提到一個叫「安慰劑效應（Placebo Effect）」的現象。安慰劑效應是指病人雖然獲得無效的治療，但卻「預料」或「相信」治療有效，而讓病患症狀得到舒緩的現象（定義來源）。舉例，曾有研究人員試過給予安慰劑給有偏頭痛的研究對象，發現雖然安慰劑並沒有止痛的效果，但是偏頭痛的徵狀還是舒緩了。（來源）

同理，抗抑鬱藥的反對者就是認為抗抑鬱藥就跟研究中的安慰劑一樣，本身並沒有治療抑鬱症的能力，純粹是靠著心理作用來舒緩徵狀。其中最大的倡議者是《The Emperor’s New Drugs》作者及心理學家 Irving Kirsch，他聲稱抗抑鬱藥的成效有82%是來自安慰劑效應，並總結「抗抑鬱藥應該只用在最極端、試過其他治療方法後失敗的個案中」。（來源）除了 Kirsch 之外，另外也有一些研究指出抗抑鬱藥的成效有很大一部份來自安慰劑效應（例如這篇和這篇），亦有不少替代醫學的支持者鼓勵大眾轉投食療、中藥等方法（來源）。

說到這裡，大家可能心想：「哇，大反轉，那是否代表抗抑鬱藥其實沒效啦？」在大家著急地想要扔掉自己的藥之前，請聽我繼續說下去。自從 Kirsch 的研究推出之後，很快就遭到了很多質疑。比方說，跟 Kirsch 同樣研究美國食品藥物管理局（FDA）紀錄的精神醫學副教授 Turner 及心理學首席教授 Rosenthal 同年發表文獻，指出 Kirsch 使用了不適當的截止點（cut-off point），並表示根據他們的數據分析，抗抑鬱藥應該是有效才對（來源）。還有，幾年後歐洲的研究人員重新分析了 Kirsch 使用的數據，不僅表示不同意對方的數據分析，更用了非常強硬的字眼譴責說：「Kirsch 團隊的整合分析有著嚴重的計算失誤，選擇性地匯報對他有利的結果，因而得出了不合理及誇大其詞的結論。」（來源）

「終於為圍繞抗抑鬱藥的爭論劃上句號」

在接下來的十年裡面，抗抑鬱藥的支持者和反對者爭持不下，再加上媒體的大肆渲染，更是把整個爭議推向風口浪尖。說到尾，先不說每個人都有自己的主觀判斷，哪怕是進行了實驗的研究人員，也會因為抽樣偏差（sampling bias）、數據模型的選擇、控制的變數不足等等而遭到質疑。

一直到 2018 的時候，終於出現了足夠有力的證據。醫學期刊《Lancet》刊登了一個超級大型的整合分析（meta-analysis），研究內容顯示抗抑鬱藥確實有效。因為它的劃時代意義，更被英國皇家精神科醫學院（The Royal College of Psychiatrists）稱為「終於為圍繞抗抑鬱藥的爭論劃上句號」的研究（來源）。那到底這個研究是做甚麼的？英國牛津大學精神醫學家 Andrea Cipriani 花了足足六年的時間，研究了21 種抗抑鬱藥（當中包括了大家耳熟能詳的 Prozac、Zoloft、Paxil 等等），這個研究分析了 522 個臨床測試（合共 116,477 個研究對象）的非公開數據。（來源）

在這個研究裡面，Cipriani 團隊分析了雙盲設定（double-blind）的隨機對照試驗（以下簡稱 RCT）數據。在這樣的設計下，患者會被隨機編入實驗組或對照組，前者會被給予抗抑鬱藥，後者會被給予安慰劑。為了確定是絕對的保密，無論是病人或觀察病人的實驗人員，都不會知道哪組得到了真正的藥物（以免實驗人員說漏嘴或表情動作讓患者猜到真相，或者是紀錄數據時出現偏頗）。換句話說，即使是服用了安慰劑的患者，也會誤以為自己是服用了抗抑鬱藥。如果抗抑鬱藥真的只是受惠於安慰劑效應，那麼實驗組和對照組的結果應該差異不大才對。加上因為Cipriani 研究了這麼多臨床測試，總不可能他就真的這麼倒霉，剛好分析了十萬個不會出現安慰劑效應的患者的數據吧？

那研究結果如何呢？Cipriani 團隊發現服用了以上 21種藥物中任何一種的實驗組，他們的治療成效都比安慰劑顯著。不同抗抑鬱藥的有效程度不一樣，由三成至超過兩倍不等。此外，抑鬱症的嚴重程度也會影響藥效，其中抗抑鬱藥對中度至嚴重抑鬱症患的幫助最大，但對輕微程度的患者依然有效。同時，這也回應了一個常見的質疑——過去有不少反對者聲稱，以往的實驗之所以顯示出正面的結果，其實是因為藥廠資助了研究人員，所以研究人員選擇性公開對藥廠有利的數據。然而，這次 Cipriani 團隊分析的是非公開數據，但依然顯示出抗抑鬱藥比安慰劑有效，可見這些企業對研究的資助並不影響結果。

結語

當然，就因為這個研究被刊登，不代表爭議就這樣被平息。事後 Kirsch 團隊繼續指出 Cipriani 團隊使用的數據沒有足夠的效應值（effect size），而 Cipriani 團隊則反駁：即使是藥物可能不如廣告說得那麼神奇，但無可否認的是它確實能夠成功治療抑鬱症啊。就好像你可以把半杯水看成是半空或半滿一樣，你可以因為抗抑鬱藥不是完美而鼓勵大家拒絕服藥，也可以好好地利用抗抑鬱藥現有帶來的好處。（來源）

其實，到底抗抑鬱藥到底有沒有受到安慰劑效應影響，真的有那麼重要嗎？其實日常生活中我們服用任何身體疾病的藥物的時候，也會出現安慰劑效應啊，但它們還是治好了我們，不是嗎？更何況，現時還是有足夠證據支持抗抑鬱藥的成效的。既然如此，在反對的一方有更決定性的證據之前，乖乖聽醫生的囑咐還是比較安全的。

不過，可能有人也會質疑：「就算抗抑鬱藥真的有效，如果它傷害了身體，或者是導致藥物上癮，那我們還是不該吃啊！」到底以上所說的又是不是真相呢？如果大家有興趣的話，就請期待一下這個系列的下一篇文章吧！