詳談抑鬱症(憂鬱症)的藥物治療:種類、原理、副作用與風險

抗抑鬱藥真的能治療抑鬱症(憂鬱症)嗎?它背後有怎樣的科學原理?服用之後又會有甚麼副作用和風險?今天讓我們一起看看不同的抗抑鬱藥(TCA、MAOI、SSRI、SNRI等等)的科普文吧!

引子

Disclaimer: 以下內容將探討有關抗抑鬱藥的相關知識和有關爭議。先提醒一下讀者,Fairy’s Heart 的文章不應取代專業人士的意見。如讀者需要有關情緒病的專業意見,請尋求精神科醫生或臨床心理學家協助。

在 1951 年的秋天,美國紐約史泰登島裡有一所叫 Sea View Hospital 的肺炎療養院。當時醫生正在嘗試為肺結核患者處方一種新藥——Iproniazid。但令人驚訝的事情發生了:患者居然開始變得非常開心,本來食慾不振的病人胃口也變好了,整個醫院都充滿著歡聲笑語。到底這是甚麼莫名其妙的副作用?

三年後,在 Duke’s Hospital 的心臟科裡,一名 28 歲的女性被處方一個叫 Raudixin 的血壓藥,誰知她變得異常不開心,一直莫名其妙地想哭,還感到內疚和失去希望。在另一所醫院裡,另一個被處方 Raudixin 的病人還嘗試自殺。這又是甚麼莫名其妙的副作用?

驚訝的醫生和藥劑師決定研究 Iproniazid 和 Raudixin,發現它們有一個大腦的共同特質:兩個都能夠調節神經元突觸的神經遞質濃度,但前者可以增加血清素濃度,而後者則是減少。難道血清素就是改善心情的關鍵?我想當初 Sea View Hospital 和 Duke’s Hospital 的醫生怎麼都沒有想到,他們的研究會幫助建立抑鬱症的生理性假說,並發明這世上第一個能夠治療抑鬱症的藥物——抗抑鬱藥(antidepressants)。

📌 關於服食抗抑鬱藥的親身經驗,請看這篇訪問

為甚麼抗抑鬱藥能治療抑鬱症?

相信大家從剛剛的小故事裡,應該都掌握到一個重點了:雖然抑鬱症是一個「情緒病」,但它絕對不單單只由心理因素導致。醫學界目前認為抑鬱症是與腦內神經遞質(neurotransmitters)失調有關,尤其是與血清素(Serotonin)、去甲腎上腺素(Norepinephrine)、多巴胺(Dopamine)有關。它們的失調造成了抑鬱症的症狀,例如失去活力與興趣、焦慮易怒、食慾降低、睡眠情況改變、認知功能下降、及情緒低落。因此,抗抑鬱藥的目標就是調節這些神經遞質。

在這裡想順道補充一下,大家或許也有聽過抑鬱症是由「血清素太少」導致,但科學界其實還有爭議——到底血清素功能的哪部份出現問題了?其他神經遞質與荷爾蒙又扮演的怎樣的角色?我們現在唯一可以肯定的,就是血清素很有可能與抑鬱症有關,而不能直接說缺乏血清素就是抑鬱症的成因。正如杏語心靈診所院長陳俊欽所說:「血清素假說可以這麼說:『腦中血清素、去甲腎上腺素或多巴胺的功能障礙,可能導致抑鬱。』但絕對不能把這句話直接簡化為:抑鬱可能是腦中血清素、正腎上腺素或多巴胺不足造成的──『功能障礙』跟『不足』是不一樣的意思。」

第一代抗抑鬱藥

既然神經遞質與抑鬱症有關,所以抗抑鬱藥的目標自然就是調節突觸間的神經遞質濃度。然而,起初抗抑鬱藥物只能抑制神經遞質的代謝,以提升神經突觸間的神經遞質濃度,但是還不能選擇要提升哪個神經遞質。因此,它比較不具有專一性,而且副作用也比較多,例如心律不整以及血壓的不穩定 。

比方說,單胺氧化酵素抑制劑(Monoamine Oxidase Inhibitors,簡稱 MAOI)的原理是透過抑制突觸前神經元(Pre-synaptic neurons)中單胺氧化酵素(Monoamine Oxidase,簡稱MAO)的活性,從而阻止單胺神經遞質(Monoamine Neurotransmitters)被分解及增加其數量。然而,單胺氧化酵素本身還有其他功能,例如分解多餘的酪胺(Tyramine)。因此,如果我們同時服用 MAOI 和帶酪胺的食物,就有機會導致致命的高血壓。

三環抗抑鬱藥(Tricyclic antidepressants,簡稱 TCA)的原理則是抑制血清素轉運體(Serotonin Transporter,簡稱 SERT 或 5-HTT)及去甲腎上腺素轉運體(Norepinephrine Transporter,簡稱 NET),從而增加血清素及去甲腎上腺素濃度。然而,因為 TCA 無法選擇性地只抑制 SERT 和 NET,所以會影響其他不相關的受體(receptors),這也解釋了為甚麼 TCA 往往有不少副作用。

還好,在藥廠的研究與開發之下,抗抑鬱藥物開始有了不同的發展,讓藥物副作用沒這麼嚴重,TCA 和 MAOI 這些比較古老的藥物就漸漸不使用了。不過每個人體質不一樣,有些人對它們的反應比對新型抗抑鬱藥更好,所以如果醫生處方第一代抗抑鬱藥給大家,也不需要太擔心,只要跟從醫囑即可。

第二代抗抑鬱藥

在新型抗抑鬱藥中,其中最具突破性的就是選擇性血清素再吸收抑制劑(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors,簡稱 SSRI)的出現。例如在1986年正式被推廣的抗抑鬱藥物氟西汀(Fluoxetine),它有個很有名的商品名叫百憂解(Prozac),便是一種沿用至今的選擇性血清素再吸收抑制劑 。繼百憂解之後,幾間大型藥廠又開發了數種選擇性血清素再吸收抑制劑可供使用。例如樂復得(Sertraline)、得緒安(Escitalopram)、克憂果(Paroxetine)等。

SSRI 的原理是抑制一個叫再吸收(Reuptake)的過程——

  • 神經元釋放完神經遞質之後,有時候會發現用不完,於是就會把這些多出來的的神經遞質收回去。
  • 因此,如果我們能阻止他們再回收血清素,就能讓神經元的血清素增加
  • 一旦濃度增加,身體的神經元會開始慢慢適應,並減少血清素的接收器總量
  • 一旦接受器減少,神經元就會釋放更多血清素,達到抗抑鬱效果
    • 這過程叫代償作用(Downregulation),通常會在幾個星期後出現,所以患者也是通常在那時候感覺到藥效出現。

📌 雖然有證據證明 SSRI 能有助改善抑鬱症,但它到底改善了血清素功能的哪一部分(如突觸數量或敏感度),在科學界仍待討論

相比起第一代來說,SSRI 因為能夠選擇性地調節血清素,而沒那麼容易影響到其他無關的物質,所以副作用和風險相對較少。不過,SSRI 還是會有副作用——SSRI 會同時調節 5-HT2C 受體和 5-HT1a 受體,前者會減少多巴胺活動並導致而後者則能夠改善心情,但因為無法只調節其中一個,所以副作用還是無法避免。不過,現時已經有科學家在研究怎樣抑制 5-HT2C 受體,所以未來可能會出現更好的選項。

隨著時代的推進,科學界發現了除了血清素之外,其他腦內物質也對抑鬱症帶來影響,所以用同樣的方法製造了其他類型的抗抑鬱藥,像是血清素與正腎上腺素再吸收抑制劑 (Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors,簡稱SNRI)、多巴胺與正腎上腺素再吸收抑制劑(Dopamin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors,簡稱 DNRI)等,以增加多種神經傳導物質濃度供不同情況的病人選擇。

不過,抑鬱症真的只是腦中的神經傳導物質失調嗎?即使有失調,只單純跟這三種神經遞物質相關?會不會其實跟體內的其他狀況,例如說免疫失調、發炎、代謝問題有關呢?這是目前研究的最新方向。

如果真的必須開始服用抗抑鬱藥,可能會有哪些副作用呢?

其實副作用的出現因人而異,同樣是SSRI,可能有人比較適合克憂果而非百憂解,也可能有人比較適合SNRI勝過SSRI。此外,不同類型的抗抑鬱藥的副作用各異,很難一概以論。不過,最常見的副作用包括:

  • 噁心
  • 頭暈
  • 疲倦
  • 失眠
  • 口乾舌燥
  • 視力模糊
  • 便秘
  • 煩躁不安
  • 心神不寧
  • 焦慮
  • 胃口增加(以致體重增加)
  • 失去性慾及其他性問題,如勃起功能障礙及難以高潮

大家就這樣一看,可能會想:「怎麼副作用這麼多啊?」其實以上只是列出所有「可能出現」的副作用,並不代表它們出現的機率很高。比方說,有實驗研究了抗抑鬱藥與體重的關係,發現雖然不同抗抑鬱藥的效果不同,但是整體而言大部份患者都沒有出現明顯的體重上升。哪怕是導致最明顯的體重改變的西酞普蘭(Citalopram),也只是平均增加了 1 至 2 磅而已。所以不需要太過擔心,抗抑鬱藥大部份的副作用都是比較輕微的,而如果真的出現了難以忍受的副作用,可以盡快告知醫生,再視乎情況決定是否需要調整劑量或轉換品牌。

抗抑鬱藥真的有用嗎?

很多人吃了抗抑鬱藥之後,因為副作用可能在服用後沒多久就出現,但心情卻沒有明顯改善,因而感到非常擔憂。因此,很多人會很快因為覺得抗抑鬱藥「副作用大又沒效」,所以很快就會拒絕繼續服藥。此外,有些患者首次服用的抗抑鬱藥時,需要與醫師不停討論換藥、嘗試不同種類的抗抑鬱藥,但這個過程相對比較漫長,所以也有不少患者堅持不下去而放棄。這一點絕對是非常可惜的,因為抗抑鬱藥的治療效果通常需要長達四至六週以上才會出現,而達到最大效果甚至需要六到八週,所以因此我們在治療初期需要給與足夠的耐心,並相信最後終會找到最適合自己的藥物。

也許有人會說:「我聽說別人第一次服用抗抑鬱藥後,好像立刻覺得好很多了!」由於抗抑鬱藥的治療效果的出現比較慢,所以如果對方有這樣的感覺,那就只可能用安慰劑效應(Placebo Effect),又或者俗話說的心理作用來解釋,不大可能是因為抗抑鬱藥而導致的。更何況,每個人的體質都不一樣,而且服用不同劑量或品牌的藥物也會有不同的效果,所以不建議大家拿自己的情況來跟別人比較。

聽到這裡大家也可能開始擔憂:「那如果安慰劑效應會令某些人立即感覺好多了,是不是代表抗抑鬱藥也只是心理作用?」其實根據目前絕大多數的研究,抗抑鬱藥物相對於安慰劑對於症狀的改善是有顯著效果的。也就是說抗抑鬱藥並不只是提供心理作用而已,對於大部分的人是真的有治療效果的。不過無可否認的是,目前仍有大約三份一的人服用任何抗抑鬱藥都沒有明顯的改善效果,被稱為難治型抑鬱症(Treatment-resistant Depression)。對於這種情況,醫生通常會建議病人嘗試其他類型的治療,例如心理治療、腦磁激(Transcranial Magnetic Stimulation)和腦電盪療法(Electroconvulsive Therapy)。不管怎麼說,到底有沒有用還是得交給醫生判斷,千萬不要自己嚇自己哦!

📌 關於抗抑鬱藥是否真的有效,抑或只是安慰劑效應爭議,請看這篇文章

抗抑鬱藥會很危險嗎?

抗抑鬱藥整體而言屬於比較安全的藥物,成癮風險亦不高,但是跟任何藥物一樣,如果處理不當還是會出現風險,其中比較值得提及的有:

首先,重度抑鬱症患者——特別是小於25歲的兒童青少年、年輕成人——服用抗抑鬱藥物的前幾週有機會增加自殺意念與想法。其實可以想像一個情況:一個重度抑鬱的人,他情緒很差、沒有動力,是連自殺自殘的行為都無法去做的;但如果抗抑鬱藥物開始產生作用,他開始先恢復部分的動力,但情緒仍然很差。此時,他在這段時間就有能力去思考甚至執行自殺的計畫了。不過不用過度擔心,在服藥初期醫生剛開始通常會安排頻繁的回診,有時亦會降低劑量或配合其他藥物(如鎮靜劑等等)來幫助患者度過這個階段。同時,周圍的人可能要特別注意密切監察患者的狀況,直到病情顯著改善為止。

另外需要特別留意的是,如果服用超過六週卻突然停藥(而非慢慢由醫師調整降低劑量),很可能出現戒斷徵狀(withdrawal syndromes)等。但是,出現戒斷徵狀並不等如你對藥物上癮了,這只是代表你的身體已經習慣了藥物的存在,所以無法即時適應那麼大的轉變,但隨著時間過去,戒斷徵狀就會慢慢消失,不會帶來長期或永久的傷害。儘管如此,因為戒斷徵狀可以相當嚴重(例如出現像是流感般的徵狀,或者突然感覺到像是被抑鬱及焦慮吞噬),所以哪怕你感覺病情已經好多了,在未經醫生許可下,也絕對不可以自行停藥。

最後,記得精神科的藥物(如抗抑鬱藥、鎮靜劑、安眠藥等)全都需要經過醫師處方才能使用,千萬不可以私下交易方式取得。這不僅是非法的,而且在沒有醫生監管的情況下,有機會因為服用過量而出現血清素綜合症(Serotonin Syndrome), 以致傷害自己的身體甚至危及性命。同時,因為抗抑鬱藥物可能會和其他的藥物有交互作用,所以建議在就診其他科時告知醫生目前有在服用的藥物,絕對不可自行搭配或改變劑量及種類,否則也可能帶來性命危險。

抗抑鬱藥需要吃多久?

另外有些人可能想要知道:服用抗抑鬱藥物有停藥的可能嗎?該不會一吃就需要吃一輩子吧?通常治療的目標是緩解症狀以避免復發,通常四個月至十二個月左右。不過,有研究顯示如果想要達到最佳效果,建議即使在病情穩定之後,也需額外服藥九個月,這樣會最能夠預防未來的復發。基本上只要能維持在穩定的情況,醫生就會慢慢減低劑量,最後是很有機會停藥的,所以不用擔心。但是,如果之後抑鬱症的症狀疑似又復發超過三次,則通常會強烈建議長期持續的服藥。

看到這邊相信你大概對抑鬱症的藥物治療有了大概的認識,抑鬱症可能是一場短暫的風暴,也可能是一場拉鋸戰,但是只要配合規律的作息、運動、社交、人際支持、心理治療、適當的營養以及藥物等多種方式合併進行,抑鬱症也終有康復的一天!

參考文獻

目錄

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創作人員

  • 一個想成為作家的醫師,認為每個人的眼裡都有一個美麗待挖掘的宇宙。

  • 現職自由工作者。 畢業於香港城市大學創意媒體學院。 目前於插畫、排版設計、文字方面持續創作中。

  • 在2015年時,剛剛從焦慮症康復的Ally,決定創辦Fairy's Heart,希望讓更多人了解心理健康的重要性。五年後的今天,Ally依然每一天都為這個夢想努力著。

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