詳談抑鬱症（憂鬱症）的藥物治療：種類、原理、副作用與風險

抗抑鬱藥真的能治療抑鬱症（憂鬱症）嗎？它背後有怎樣的科學原理？服用之後又會有甚麼副作用和風險？今天讓我們一起看看不同的抗抑鬱藥（TCA、MAOI、SSRI、SNRI等等）的科普文吧！

引子

Disclaimer: 以下內容將探討有關抗抑鬱藥的相關知識和有關爭議。先提醒一下讀者，Fairy’s Heart 的文章不應取代專業人士的意見。如讀者需要有關情緒病的專業意見，請尋求精神科醫生或臨床心理學家協助。

在 1951 年的秋天，美國紐約史泰登島裡有一所叫 Sea View Hospital 的肺炎療養院。當時醫生正在嘗試為肺結核患者處方一種新藥——Iproniazid。但令人驚訝的事情發生了：患者居然開始變得非常開心，本來食慾不振的病人胃口也變好了，整個醫院都充滿著歡聲笑語。到底這是甚麼莫名其妙的副作用？

三年後，在 Duke’s Hospital 的心臟科裡，一名 28 歲的女性被處方一個叫 Raudixin 的血壓藥，誰知她變得異常不開心，一直莫名其妙地想哭，還感到內疚和失去希望。在另一所醫院裡，另一個被處方 Raudixin 的病人還嘗試自殺。這又是甚麼莫名其妙的副作用？

驚訝的醫生和藥劑師決定研究 Iproniazid 和 Raudixin，發現它們有一個大腦的共同特質：兩個都能夠調節神經元突觸的神經遞質濃度，但前者可以增加血清素濃度，而後者則是減少。難道血清素就是改善心情的關鍵？我想當初 Sea View Hospital 和 Duke’s Hospital 的醫生怎麼都沒有想到，他們的研究會幫助建立抑鬱症的生理性假說，並發明這世上第一個能夠治療抑鬱症的藥物——抗抑鬱藥（antidepressants）。

📌 關於服食抗抑鬱藥的親身經驗，請看這篇訪問

為甚麼抗抑鬱藥能治療抑鬱症？

相信大家從剛剛的小故事裡，應該都掌握到一個重點了：雖然抑鬱症是一個「情緒病」，但它絕對不單單只由心理因素導致。醫學界目前認為抑鬱症是與腦內神經遞質（neurotransmitters）失調有關，尤其是與血清素（Serotonin）、去甲腎上腺素（Norepinephrine）、多巴胺（Dopamine）有關。它們的失調造成了抑鬱症的症狀，例如失去活力與興趣、焦慮易怒、食慾降低、睡眠情況改變、認知功能下降、及情緒低落。因此，抗抑鬱藥的目標就是調節這些神經遞質。

在這裡想順道補充一下，大家或許也有聽過抑鬱症是由「血清素太少」導致，但科學界其實還有爭議——到底血清素功能的哪部份出現問題了？其他神經遞質與荷爾蒙又扮演的怎樣的角色？我們現在唯一可以肯定的，就是血清素很有可能與抑鬱症有關，而不能直接說缺乏血清素就是抑鬱症的成因。正如杏語心靈診所院長陳俊欽所說：「血清素假說可以這麼說：『腦中血清素、去甲腎上腺素或多巴胺的功能障礙，可能導致抑鬱。』但絕對不能把這句話直接簡化為：抑鬱可能是腦中血清素、正腎上腺素或多巴胺不足造成的──『功能障礙』跟『不足』是不一樣的意思。」

第一代抗抑鬱藥

既然神經遞質與抑鬱症有關，所以抗抑鬱藥的目標自然就是調節突觸間的神經遞質濃度。然而，起初抗抑鬱藥物只能抑制神經遞質的代謝，以提升神經突觸間的神經遞質濃度，但是還不能選擇要提升哪個神經遞質。因此，它比較不具有專一性，而且副作用也比較多，例如心律不整以及血壓的不穩定。

比方說，單胺氧化酵素抑制劑（Monoamine Oxidase Inhibitors，簡稱 MAOI）的原理是透過抑制突觸前神經元（Pre-synaptic neurons）中單胺氧化酵素（Monoamine Oxidase，簡稱MAO）的活性，從而阻止單胺神經遞質（Monoamine Neurotransmitters）被分解及增加其數量。然而，單胺氧化酵素本身還有其他功能，例如分解多餘的酪胺（Tyramine）。因此，如果我們同時服用 MAOI 和帶酪胺的食物，就有機會導致致命的高血壓。

而三環抗抑鬱藥（Tricyclic antidepressants，簡稱 TCA）的原理則是抑制血清素轉運體（Serotonin Transporter，簡稱 SERT 或 5-HTT）及去甲腎上腺素轉運體（Norepinephrine Transporter，簡稱 NET），從而增加血清素及去甲腎上腺素濃度。然而，因為 TCA 無法選擇性地只抑制 SERT 和 NET，所以會影響其他不相關的受體（receptors），這也解釋了為甚麼 TCA 往往有不少副作用。

還好，在藥廠的研究與開發之下，抗抑鬱藥物開始有了不同的發展，讓藥物副作用沒這麼嚴重，TCA 和 MAOI 這些比較古老的藥物就漸漸不使用了。不過每個人體質不一樣，有些人對它們的反應比對新型抗抑鬱藥更好，所以如果醫生處方第一代抗抑鬱藥給大家，也不需要太擔心，只要跟從醫囑即可。

第二代抗抑鬱藥

在新型抗抑鬱藥中，其中最具突破性的就是選擇性血清素再吸收抑制劑（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors，簡稱 SSRI）的出現。例如在1986年正式被推廣的抗抑鬱藥物氟西汀（Fluoxetine），它有個很有名的商品名叫百憂解（Prozac），便是一種沿用至今的選擇性血清素再吸收抑制劑。繼百憂解之後，幾間大型藥廠又開發了數種選擇性血清素再吸收抑制劑可供使用。例如樂復得（Sertraline）、得緒安（Escitalopram）、克憂果（Paroxetine）等。

SSRI 的原理是抑制一個叫再吸收（Reuptake）的過程——

神經元釋放完神經遞質之後，有時候會發現用不完，於是就會把這些多出來的的神經遞質收回去。
因此，如果我們能阻止他們再回收血清素，就能讓神經元的血清素增加
一旦濃度增加，身體的神經元會開始慢慢適應，並減少血清素的接收器總量
一旦接受器減少，神經元就會釋放更多血清素，達到抗抑鬱效果
- 這過程叫代償作用（Downregulation），通常會在幾個星期後出現，所以患者也是通常在那時候感覺到藥效出現。

📌 雖然有證據證明 SSRI 能有助改善抑鬱症，但它到底改善了血清素功能的哪一部分（如突觸數量或敏感度），在科學界仍待討論

相比起第一代來說，SSRI 因為能夠選擇性地調節血清素，而沒那麼容易影響到其他無關的物質，所以副作用和風險相對較少。不過，SSRI 還是會有副作用——SSRI 會同時調節 5-HT2C 受體和 5-HT1a 受體，前者會減少多巴胺活動並導致而後者則能夠改善心情，但因為無法只調節其中一個，所以副作用還是無法避免。不過，現時已經有科學家在研究怎樣抑制 5-HT2C 受體，所以未來可能會出現更好的選項。

隨著時代的推進，科學界發現了除了血清素之外，其他腦內物質也對抑鬱症帶來影響，所以用同樣的方法製造了其他類型的抗抑鬱藥，像是血清素與正腎上腺素再吸收抑制劑（Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors，簡稱SNRI)、多巴胺與正腎上腺素再吸收抑制劑（Dopamin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors，簡稱 DNRI）等，以增加多種神經傳導物質濃度供不同情況的病人選擇。

不過，抑鬱症真的只是腦中的神經傳導物質失調嗎？即使有失調，只單純跟這三種神經遞物質相關？會不會其實跟體內的其他狀況，例如說免疫失調、發炎、代謝問題有關呢？這是目前研究的最新方向。

如果真的必須開始服用抗抑鬱藥，可能會有哪些副作用呢？

其實副作用的出現因人而異，同樣是SSRI，可能有人比較適合克憂果而非百憂解，也可能有人比較適合SNRI勝過SSRI。此外，不同類型的抗抑鬱藥的副作用各異，很難一概以論。不過，最常見的副作用包括：

噁心
頭暈
疲倦
失眠
口乾舌燥
視力模糊
便秘
煩躁不安
心神不寧
焦慮
胃口增加（以致體重增加）
失去性慾及其他性問題，如勃起功能障礙及難以高潮

大家就這樣一看，可能會想：「怎麼副作用這麼多啊？」其實以上只是列出所有「可能出現」的副作用，並不代表它們出現的機率很高。比方說，有實驗研究了抗抑鬱藥與體重的關係，發現雖然不同抗抑鬱藥的效果不同，但是整體而言大部份患者都沒有出現明顯的體重上升。哪怕是導致最明顯的體重改變的西酞普蘭（Citalopram），也只是平均增加了 1 至 2 磅而已。所以不需要太過擔心，抗抑鬱藥大部份的副作用都是比較輕微的，而如果真的出現了難以忍受的副作用，可以盡快告知醫生，再視乎情況決定是否需要調整劑量或轉換品牌。

抗抑鬱藥真的有用嗎？

很多人吃了抗抑鬱藥之後，因為副作用可能在服用後沒多久就出現，但心情卻沒有明顯改善，因而感到非常擔憂。因此，很多人會很快因為覺得抗抑鬱藥「副作用大又沒效」，所以很快就會拒絕繼續服藥。此外，有些患者首次服用的抗抑鬱藥時，需要與醫師不停討論換藥、嘗試不同種類的抗抑鬱藥，但這個過程相對比較漫長，所以也有不少患者堅持不下去而放棄。這一點絕對是非常可惜的，因為抗抑鬱藥的治療效果通常需要長達四至六週以上才會出現，而達到最大效果甚至需要六到八週，所以因此我們在治療初期需要給與足夠的耐心，並相信最後終會找到最適合自己的藥物。

也許有人會說：「我聽說別人第一次服用抗抑鬱藥後，好像立刻覺得好很多了！」由於抗抑鬱藥的治療效果的出現比較慢，所以如果對方有這樣的感覺，那就只可能用安慰劑效應（Placebo Effect），又或者俗話說的心理作用來解釋，不大可能是因為抗抑鬱藥而導致的。更何況，每個人的體質都不一樣，而且服用不同劑量或品牌的藥物也會有不同的效果，所以不建議大家拿自己的情況來跟別人比較。

聽到這裡大家也可能開始擔憂：「那如果安慰劑效應會令某些人立即感覺好多了，是不是代表抗抑鬱藥也只是心理作用？」其實根據目前絕大多數的研究，抗抑鬱藥物相對於安慰劑對於症狀的改善是有顯著效果的。也就是說抗抑鬱藥並不只是提供心理作用而已，對於大部分的人是真的有治療效果的。不過無可否認的是，目前仍有大約三份一的人服用任何抗抑鬱藥都沒有明顯的改善效果，被稱為難治型抑鬱症（Treatment-resistant Depression）。對於這種情況，醫生通常會建議病人嘗試其他類型的治療，例如心理治療、腦磁激（Transcranial Magnetic Stimulation）和腦電盪療法（Electroconvulsive Therapy）。不管怎麼說，到底有沒有用還是得交給醫生判斷，千萬不要自己嚇自己哦！

📌 關於抗抑鬱藥是否真的有效，抑或只是安慰劑效應爭議，請看這篇文章

抗抑鬱藥會很危險嗎？

抗抑鬱藥整體而言屬於比較安全的藥物，成癮風險亦不高，但是跟任何藥物一樣，如果處理不當還是會出現風險，其中比較值得提及的有：

首先，重度抑鬱症患者——特別是小於25歲的兒童青少年、年輕成人——服用抗抑鬱藥物的前幾週有機會增加自殺意念與想法。其實可以想像一個情況：一個重度抑鬱的人，他情緒很差、沒有動力，是連自殺自殘的行為都無法去做的；但如果抗抑鬱藥物開始產生作用，他開始先恢復部分的動力，但情緒仍然很差。此時，他在這段時間就有能力去思考甚至執行自殺的計畫了。不過不用過度擔心，在服藥初期醫生剛開始通常會安排頻繁的回診，有時亦會降低劑量或配合其他藥物（如鎮靜劑等等）來幫助患者度過這個階段。同時，周圍的人可能要特別注意密切監察患者的狀況，直到病情顯著改善為止。

另外需要特別留意的是，如果服用超過六週卻突然停藥（而非慢慢由醫師調整降低劑量），很可能出現戒斷徵狀（withdrawal syndromes）等。但是，出現戒斷徵狀並不等如你對藥物上癮了，這只是代表你的身體已經習慣了藥物的存在，所以無法即時適應那麼大的轉變，但隨著時間過去，戒斷徵狀就會慢慢消失，不會帶來長期或永久的傷害。儘管如此，因為戒斷徵狀可以相當嚴重（例如出現像是流感般的徵狀，或者突然感覺到像是被抑鬱及焦慮吞噬），所以哪怕你感覺病情已經好多了，在未經醫生許可下，也絕對不可以自行停藥。

最後，記得精神科的藥物（如抗抑鬱藥、鎮靜劑、安眠藥等）全都需要經過醫師處方才能使用，千萬不可以私下交易方式取得。這不僅是非法的，而且在沒有醫生監管的情況下，有機會因為服用過量而出現血清素綜合症（Serotonin Syndrome），以致傷害自己的身體甚至危及性命。同時，因為抗抑鬱藥物可能會和其他的藥物有交互作用，所以建議在就診其他科時告知醫生目前有在服用的藥物，絕對不可自行搭配或改變劑量及種類，否則也可能帶來性命危險。

抗抑鬱藥需要吃多久？

另外有些人可能想要知道：服用抗抑鬱藥物有停藥的可能嗎？該不會一吃就需要吃一輩子吧？通常治療的目標是緩解症狀以避免復發，通常四個月至十二個月左右。不過，有研究顯示如果想要達到最佳效果，建議即使在病情穩定之後，也需額外服藥九個月，這樣會最能夠預防未來的復發。基本上只要能維持在穩定的情況，醫生就會慢慢減低劑量，最後是很有機會停藥的，所以不用擔心。但是，如果之後抑鬱症的症狀疑似又復發超過三次，則通常會強烈建議長期持續的服藥。

看到這邊相信你大概對抑鬱症的藥物治療有了大概的認識，抑鬱症可能是一場短暫的風暴，也可能是一場拉鋸戰，但是只要配合規律的作息、運動、社交、人際支持、心理治療、適當的營養以及藥物等多種方式合併進行，抑鬱症也終有康復的一天！